门诊合同书样本:图片和电子版
门诊合同书是一种法律文书,用于规定医生和患者之间的权利和义务。它通常包括以下几个方面:病情诊断、治疗方案、治疗过程、费用支付等。门诊合同书可以保障医生和患者之间的权益,避免纠纷的发生。
以下是门诊合同书的样本:
门诊合同书
甲方(医生):____________________________
乙方(患者):____________________________
根据中华人民共和国相关法律规定和生部门的相关文件,甲乙双方在自愿、平等、公正的基础上经协商,达成以下合同:
一、病情诊断
乙方在______(病名)方面出现了______(症状),经过甲方的诊断,确诊为______(病名)。
二、治疗方案
甲方根据乙方的病情,制定了以下治疗方案:
(1)药物治疗:______(药品名称、用量、频次等)。
(2)手术治疗:______(手术名称、方式、时间等)。
(3)其他治疗:______(如针灸、理疗、推拿等)。
三、治疗过程
(1)治疗开始时间:______。
(2)治疗结时间:______。
(3)乙方应遵守甲方的医嘱,按时服药、定期复诊、如实反馈病情。
(4)如乙方在治疗过程中出现了预期或非预期的不良反应,应及时就医并告知甲方。
四、费用支付
(1)治疗费用:______元。
(2)付款方式:______(预付、记账、现金、刷卡等)。
(3)医疗保险:______(有、无)。
(4)如乙方逾期未支付治疗费用,甲方有权停止治疗并向法院提起诉讼。
五、免责条款
(1)甲方对于因乙方不遵守治疗方案或理解不当所引起的后果概不负责。
(2)甲方对于因不可抗力、自然灾害等不可预见因素所引起的后果概不负责。
(3)甲方对于乙方自愿接受未经权威认证的医疗目所引起的后果概不负责。
六、争议解决方式
本合同如有争议,可协商解决,协商不成,提交______当地人民法院裁决。
七、其他约定
______。
本合同生效日期:______。
甲方(医生):____________________________
乙方(患者):____________________________
以上是一份标准的门诊合同书,具体内容可以根据实际情况灵活调整。门诊合同书的签署可以避免医患之间的纠纷,保障医生和患者的权益,是医疗行业必备的文书之一。
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